上世纪 70 年代至 90 年代初，英国国民健康服务体系（NHS）从美国进口的血液制品被污染，造成约3万英国人感染丙类肝炎甚至爱滋病毒，其中3千人死亡。有关终极调查报告于周一发表，揭露当局隐瞒真相，延缓停止进口有污染风险的血浆，甚至在病人不知情下进行临床试验。美联社报道指，这是NHS自 1948 年成立以来最严重的灾难，估计英国政府要作出约100亿英镑的赔偿。

调查报告曝光后，英国首相苏纳克在下议院发表讲话，向事件中的受害者表示诚心道歉，形容这是“国家的耻辱”，承诺会向感染者和其家属提供全面赔偿，以及堵塞漏洞防止事件重演。

▲受害者及家属集会要求当局赔偿。美联社

根据历时7时深入考证的调查报告，在1970 年至 1991 年间，NHS从美国进口血液及血浆制品，用于治疗血友病病人，以及用作在孕妇分娩或病人接受手术期间输血。但有关血液及血浆有部分竟然是从美国囚犯及吸毒者“卖血”得来，其后被验出受到污染，最终成为沉重“血的教训”。

约有5000名血友病或其他血液病患者，据信在NHS接受血液治疗后，发现感染了爱滋病和肝炎病毒，其中近3000人因此死亡。报告指，其中感染了爱滋病毒的约1,250 人（包括 380 名儿童），四分之三人已经身故，而余下的人仍面临死亡风险威胁。

此外，因为分娩或手术接受输血而感染肝炎病毒的，更有3万人之多。

负责调查事件的委员会主席兰斯塔夫（Brian Langstaff）对事件表示震惊，狠批英国当局一直拒绝接受错误的事实，不断告诉患者，他们已经接受了最好的治疗，并被敦促尽早进行血液筛检，其后出现感染个案，又延迟通报，加剧了问题的严重性，“人们信任医生和政府，但他们的信任被背叛了”。

兰斯塔夫猛烈抨击历届政府和NHS高层为了面子和库房，故意隐瞒丑闻，并且有证据表明曾有官员销毁相关文件，以图毁灭证据。他说：“这场灾难并非偶然，而是出于一个原因，就是当权者——医生、血液服务机构和历届政府没有把病人的安全放在第一位。”